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参保人员可以享受哪些保险待遇?
发布日期:2016-03-09  浏览数:  字号:〖

在一个保险年度内,属于居民医保基金支付范围的住院和大病门诊、门诊统筹医疗费用累计最高限额为15万元,超过最高限额的部分由个人承担。

(一)个人帐户待遇如何享受?

对“老年居民”、“非从业居民”设立门诊个人账户,标准为每人每年50元。门诊个人账户限于定点社区卫生服务机构内使用门诊个人账户当年未用完的部分可结转下年度使用。

(二)门诊统筹待遇如何享受?

1、普通门诊统筹。参保人员在定点社区卫生服务机构(其中“未成年居民”和“高校大学生”可在所有定点医疗机构就医,有特别规定的除外)发生的符合规定的普通门诊医疗费用,在个人自付累计满200(含)元后,200元以上至700(含)元之间的费用,居民医保基金支付40%。

2、门诊特定病种。参保人员患重症精神病,经市医保中心确认后,在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,每月在150元以内的部分,居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%,对其他人员支付65%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在3000元以内的部分,居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%,对其他人员支付65%。

3、大病门诊。参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放化疗费,血友病、再生障碍性贫血药费,经市医保中心确认后,可享受大病门诊补助。大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年,起付标准以下费用由个人承担,超过起付标准的费用,按住院结算办法支付。同时实行限额管理:器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年,术后第二年70000元/年,术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

(三)住院统筹待遇如何享受?

参保人员住院医疗费用结算的起付标准,以及起付标准以上至最高限额之间由基金按比例支付的费用如下:一级、二级医疗机构起付标准为400元/次;三级医疗机构起付标准为800元/次;起付标准以下费用由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用,在三级医疗机构就诊的,“未成年居民”和“高校大学生”由居民医保基金支付85%,其他人员由居民医保基金支付65%;在一、二级医疗机构就诊的,“未成年居民”和“高校大学生”由居民医保基金支付90%,其他人员由居民医保基金支付70%。

(四)参加居民医保还有什么其他待遇?

1、居民生育待遇。对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员,实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用,由居民医保基金按规定支付。其中,住院分娩费用按住院结算办法支付,产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。

2、鼓励连续参保待遇。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

3、“二次补偿”待遇。每年将根据居民医基金收支情况,对一个结算年度内发生高额医疗费用、经济负担过重的参保人员给予“二次补偿”。2009年度“二次补偿”标准为:对参保人员在一个年度内住院自付超过2万元以上部分的50%,次年1月可到市医保中心申请补助,最高补偿限额不超过10000元。

 
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